■お申し込み、お問い合わせの種類 ※必須 
             入会のご予約 
            (ご予約お申込み時点で満席の場合はキャンセル待ちとなります。また、入会申込書と初回の授業料、諸経費等をご入金されての入会確定となります) 
             無料体験授業のお申し込み 
            (体験授業お申込み後に満席となった場合は、授業を体験されてもキャンセル待ちとなります) 
             入会のご案内パンフレット等入会書類一式郵送ご請求(当パンフレットは当HP内のこちらとほぼ同一です。) 
             その他のお問い合わせ(↓に内容をご記入下さい) 
             ▲選択して下さい
            
             
             
            ■「その他のお問い合わせ」の内容 
             
            
              
                
                  | ▲上で「入会のご予約」、「無料体験授業お申込み」、「パンフレットの郵送ご請求」を選択された方でも、ご不明な点等のお問い合せや、こちらからお電話を差し上げる際の希望時間など特記事項がございましたら、ご自由にご記入下さい。 | 
                 
              
             
            ■保護者お名前 ※必須 
              
             ご本名を!姓と名の間にスペース 例: 梨香台 太郎 
            ■保護者お名前ふりがな ※必須 
              
             姓と名の間にスペース 例: りこうだい たろう 
             
            ■入会(予定)生徒、児童のお名前 ※入会予約の場合は必須 
              
             
            ■入会(予定)生徒、児童のお名前ふりがな ※入会予約の場合は必須 
              
             
            ■入会(予定)生徒、児童の性別 ※入会予約の場合は必須 
             男子 
             女子 
             ▲選択して下さい 
            
            ■入会(予定)児童、生徒の学校、学年 ※入会予約の場合は必須 / 2019年4月からの学校・学年 
             小学校 
             中学校 
            学年→ 新1年生 新2年生 新3年生 新4年生 新5年生 新6年生 
             ▲選択して下さい  
             
            ■入会(予定)児童、生徒の所属学校名 ※入会予約の場合は必須 / 2019年4月からの学校名 
             
             例: 松戸市立梨香台小学校 
             
            ■入会後の送迎車ご利用 ※入会予約の場合は必須 送迎車定員の関係でご希望に添えない場合があります 
             ご利用希望 
             ご利用されない 
             
            ■新小学5、6年生のみ、ご入会希望のクラス ※新小5、6年生の入会予約の場合は必須 
             キッズクラブ(個別指導プログラム) 
             キッズクラス(集団指導・標準レベル)←ご入会には基礎力テストがあります。 
             キッズゼミ (集団指導・発展レベル)←ご入会には基礎力テストがあります。 
             未定 
             
            ■Eメール・アドレス ※必須 
             パソコン/スマホ用 半角英数 
             
            
              
                
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            ■郵便番号 ※入会予約、パンフレット請求の場合は必須 
              
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